Inschrijven

Wat fijn dat u er bent

Welkom als nieuwe patiënt bij Mondzorg Kerckebosch. In onze persoonlijke benadering maken wij het verschil. U kunt zich bij ons inschrijven door onderstaand formulier in te vullen. Wij nemen dan zo snel mogelijk contact met u op voor een kennismaking en uw eerste afspraak aan onze tandarts praktijk.

Identificatie, medicijnoverzicht & verzekeringspas

Vergeet niet bij uw eerste bezoek een identificatiebewijs en verzekeringspas mee te nemen, dan kunnen wij u zo snel mogelijk helpen. Gebruikt u medicijnen? Ook dat is voor ons belangrijke informatie en wij hebben hiervan een overzicht nodig. Dit overzicht kunt u gratis opvragen bij uw apotheek. We verheugen ons op uw komst.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)

  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.