Inschrijven

Wat fijn dat u er bent

Welkom als nieuwe patiënt bij Mondzorg Kerckebosch. In onze persoonlijke benadering maken wij het verschil. U kunt zich bij ons inschrijven door onderstaand formulier in te vullen. Wij nemen dan zo snel mogelijk contact met u op voor een kennismaking en uw eerste afspraak aan onze tandarts praktijk.

Identificatie, medicijnoverzicht & verzekeringspas

Vergeet niet bij uw eerste bezoek een paspoort/identificatiebewijs, medicijnoverzicht en verzekeringspas mee te nemen, dan kunnen wij u zo snel mogelijk helpen. Gebruikt u medicijnen? Dat is voor ons belangrijke informatie en wij hebben hiervan een overzicht nodig. Dit kunt u gratis opvragen bij uw apotheek. We verheugen ons op uw komst.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord